Коронарный стент - Coronary stent

Коронарный стент
Стент Taxus FDA.jpg
Пример коронарного стента. Этот стент Taxus маркирован как стент с лекарственным покрытием.
МКБ-9-СМ36.06

А коронарный стент это трубчатое устройство помещен в коронарные артерии это предложение кровь к сердце, чтобы артерии оставались открытыми при лечении ишемическая болезнь сердца. Он используется в процедуре, называемой чрезкожное коронарное вмешательство (PCI). Коронарные стенты сейчас используются более чем в 90% процедур ЧКВ.[1] Стенты уменьшают стенокардия (боль в груди) и было показано, что они улучшают выживаемость и уменьшают нежелательные явления в острый инфаркт миокарда.[2][3]

Аналогичный стенты и процедуры используются на некоронарных сосудах (например, на ногах в заболевание периферических артерий ).

Медицинское использование

Схема установки стента. В А, катетер вводится поперек поражения. В B, баллон надувается, расширяя стент и сжимая бляшку. В C, катетер и спущенный баллон удалены. Поперечные срезы артерии до и после показывают результаты установки стента.
Артериальное стентирование 3D Медицинская анимация

Артерия со стентом выполняется так же, как и другие процедуры ангиопластики с несколькими важными отличиями. В интервенционный кардиолог использует ангиография для оценки местоположения и размера закупорки («поражения») путем инъекции контрастное вещество через направляющий катетер и наблюдая за потоком крови через нижележащие коронарные артерии. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) может использоваться для оценки толщины и твердости поражения («кальцификации»). Кардиолог использует эту информацию, чтобы решить, лечить ли поражение стентом, и если да, то какого вида и размера. Стенты с лекарственным покрытием чаще всего продаются как единое целое, причем стент в сжатом виде прикреплен к внешней стороне баллона. катетер. За пределами США врачи могут выполнять «прямое стентирование», когда стент продевается через поражение и расширяется. Обычной практикой в ​​США является предварительная блокировка перед установкой стента. Предиляция достигается путем продевания очага поражения обычным баллонным катетером и его расширения до исходного диаметра сосуда. Врач извлекает этот катетер и продевает стент на баллонный катетер через очаг поражения. Врач расширяет баллон, что приводит к деформации металлического стента до его увеличенных размеров. Кардиолог может «настроить» посадку стента в соответствии с формой кровеносного сосуда, используя ВСУЗИ для управления работой.[4] Чрезвычайно важно, чтобы каркас стента находился в непосредственном контакте со стенками сосуда, чтобы минимизировать возможные осложнения, такие как образование тромба. Для очень длинных повреждений может потребоваться более одного стента - результат такого лечения иногда называют «полностью металлической оболочкой».[5]

Сама процедура проводится в клинике катетеризации («катетеризационная лаборатория»). За исключением осложнений, пациенты, перенесшие катетеризацию, остаются для наблюдения как минимум на ночь.[6]

Обработка поражений около ветвей коронарных артерий представляет собой дополнительные проблемы и требует дополнительных методов.[7]

Риски

Хотя вероятность осложнений после ЧКВ невелика, некоторые серьезные осложнения включают в себя развитие аритмий, побочные реакции / эффекты красителя, используемого в процедуре, инфекцию, рестеноз, свертывание крови, повреждение кровеносных сосудов и кровотечение в месте введения катетера.[8]

Повторная окклюзия

Стенты коронарной артерии, обычно металлические каркасы, могут быть помещены внутрь артерии, чтобы помочь сохранить ее открытой. Однако, поскольку стент представляет собой инородный объект (не свойственный организму), он вызывает иммунный ответ. Это может вызвать быстрое разрастание рубцовой ткани (разрастание клеток) над стентом. Кроме того, если стент повреждает стенку артерии, на этом участке очень часто образуются сгустки. поскольку тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови, пациенты должны принимать двойная антиагрегантная терапия начиная непосредственно до или после стентирования: обычно антагонист рецептора АДФ (например, клопидогрель или тикагрелор ) и аспирин на срок до одного года и аспирин бесконечно.[9][1]

Однако в некоторых случаях двойной антитромбоцитарной терапии может быть недостаточно для полного предотвращения образования тромбов, которые могут привести к стенту. тромбоз; эти сгустки и пролиферация клеток могут иногда вызывать блокировку стандартных («голых металлических») стентов (рестеноз ). Стенты с лекарственным покрытием были разработаны с целью решения этой проблемы: путем выпуска антипролиферативного препарата (препараты, обычно используемые против рака или как иммунодепрессанты ), они могут помочь снизить частоту «рестеноза внутри стента» (повторного сужения).

Рестеноз

Одним из недостатков сосудистых стентов является возможность рестеноза из-за развития толстой кишки. гладкая мышца ткань внутри просвет, так называемое неоинтима. Развитие неоинтимы варьирует, но иногда может быть настолько серьезным, что приводит к повторной закупорке просвета сосуда (рестеноз ), особенно в случае сосудов меньшего диаметра, что часто приводит к повторному вмешательству. Следовательно, текущие исследования сосредоточены на уменьшении неоинтимы после установки стента. Были внесены существенные улучшения, в том числе за счет использования более биосовместимых материалов, противовоспалительных средств. стенты с лекарственным покрытием, рассасывающиеся стенты, и другие. Рестеноз можно вылечить повторным вмешательством, используя тот же метод.

Полемика

Ценность стентирования в спасении человека с сердечным приступом (путем немедленного устранения обструкции) четко определена в нескольких исследованиях, но исследования не смогли найти снижения жестких конечных точек для стентов по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов со стабильной стенокардией (см. Чрезкожное коронарное вмешательство ). Стент, открывающий артерию, может временно облегчить боль в груди, но не способствует долголетию. «... подавляющее большинство сердечных приступов возникают не из-за обструкции, которая сужает артерии». Кроме того, «... исследователи говорят, что большинство сердечных приступов не возникает из-за сужения артерии из-за налета. Вместо этого, говорят они, сердечные приступы возникают, когда область лопается бляшки, на ней образуется сгусток и кровоток резко блокируется. В 75–80% случаев образовавшаяся бляшка не закупоривала артерию и не могла быть стентирована или шунтирована. Опасный налет мягкий и хрупкий, не вызывает никаких симптомов и не может рассматриваться как препятствие для кровотока ».[10]

Более постоянный и успешный способ предотвратить сердечные приступы у пациентов из группы высокого риска - это бросить курить, регулярно заниматься спортом и принимать «лекарства для контроля артериального давления, снижения уровня холестерина и предотвращения свертывания крови».[10]

Некоторые кардиологи считают, что стенты используются слишком часто; однако в некоторых группах пациентов, таких как пожилые люди, GRACE и другие исследования обнаружили доказательства недостаточного использования. Один кардиолог был осужден за выставление счетов пациентам за выполнение ненужного с медицинской точки зрения стентирования.[11][12] Руководства рекомендуют пройти стресс-тест перед имплантацией стентов, но большинство пациентов не проходят стресс-тест.[13]

Исследование

В то время как реваскуляризация (путем стентирования или шунтирования) имеет очевидное преимущество в снижении смертности и заболеваемости у пациентов с острыми симптомами (острые коронарные синдромы), включая инфаркт миокарда, их польза менее заметна у стабильных пациентов. Клинические испытания не смогли продемонстрировать, что коронарные стенты улучшают выживаемость по сравнению с лучшим лечением.

  • В исследовании COURAGE сравнивалось ЧКВ с оптимальным лечебная терапия. Следует отметить, что в начале исследования было исключено большое количество пациентов, и у всех пациентов была проведена ангиография на исходном уровне, поэтому результаты относятся только к подгруппе пациентов и не должны быть чрезмерно обобщенными. COURAGE пришел к выводу, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ЧКВ не снижает смертность, инфаркт миокарда или другие серьезные сердечные события при добавлении к оптимальной медикаментозной терапии.[14]
  • В исследовании MASS-II сравнивали ЧКВ, АКШ оптимальная медикаментозная терапия для лечения ишемической болезни сердца с несколькими сосудами. Исследование MASS-II не показало различий в частоте сердечной смерти или острого ИМ среди пациентов в АКШ, PCI или группа MT. Тем не менее, это показало значительно большую потребность в дополнительных процедурах реваскуляризации у пациентов, перенесших ЧКВ.[15][16]
  • Испытание SYNTAX[17] является финансируемым производителем исследованием с первичной конечной точкой - смерть, сердечно-сосудистые события и инфаркт миокарда, а также необходимость повторной васкуляризации у пациентов с закупоренными или суженными артериями. Пациенты были рандомизированы для проведения операции АКШ или стента с лекарственным покрытием (стент Boston Scientific TAXUS с покрытием паклитакселом). SYNTAX обнаружил, что эти две стратегии схожи для тяжелых конечных точек (смерть и ИМ). Пациентам, получавшим ЧКВ, потребовалось больше повторных реваскуляризаций (следовательно, первичный анализ конечных точек не показал, что ЧКВ не уступает), но у тех, кто перенес АКШ, было значительно больше инсультов до или после операции. Использование шкалы риска SYNTAX изучается как метод выявления тех пациентов с многососудистым заболеванием, у которых ЧКВ является разумным вариантом, по сравнению с теми, для которых АКШ остается предпочтительной стратегией.
  • Ишемия, крупное испытание с участием 5179 участников, за которым в среднем продолжалось три с половиной года, финансировалось федеральным правительством США, скептически относилось к преимуществам коронарных стентов.[18] Он разделил участников на тех, кто получал только лекарственную терапию, и тех, кто также получил шунтирование или стенты. Группа, принимавшая только лекарственную терапию, не отличалась от группы, получавшей стенты, а также лекарственную терапию. Ишемия показала, что стенты помогают некоторым пациентам с стенокардия, Однако.[19]

Было проведено несколько других клинических испытаний для изучения эффективности коронарного стентирования и сравнения с другими вариантами лечения. Консенсуса медицинского сообщества не существует.

История

Основная статья: История инвазивной и интервенционной кардиологии

Первый стент был запатентован в 1972 году доктором медицины Робертом А. Эрсеком на основе работы, которую он проделал на животных в 1969 году в Университете Миннесоты. В дополнение к межсосудистым стентам он также разработал первый поддерживаемый стентом свиной клапан, который можно имплантировать чрескожно за 7 минут, исключив операцию на открытом сердце.[20]

В разработке находятся стенты с биосовместимым поверхностным покрытием, не выделяющим лекарственные средства, а также рассасывающиеся стенты (металлические или полимерные).

использованная литература

  1. ^ а б Болезнь Браунвальда: учебник сердечно-сосудистой медицины. Зипес, Дуглас П., Либби, Питер, Боноу, Роберт О., Манн, Дуглас Л., Томаселли, Гордон Ф., Браунвальд, Юджин, 1929- (Одиннадцатое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2018-01-09. ISBN  9780323555937. OCLC  1021152059.CS1 maint: другие (ссылка на сайт)
  2. ^ Армстронг П; Руководящий комитет WEST (2006). «Сравнение фармакологической терапии со своевременным коронарным вмешательством или без него с первичным чрескожным вмешательством на ранней стадии после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: исследование WEST (какая терапия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ранней стадии)». Eur Heart J. 27 (10): 1530–1538. Дои:10.1093 / eurheartj / ehl088. PMID  16757491.
  3. ^ Гудман и Гилман: фармакологическая основа терапии. Брантон, Лоуренс Л., Кноллманн, Бьорн С., Хилал-Дандан, Ранда (Тринадцатое изд.). [Нью-Йорк]. ISBN  9781259584732. OCLC  994570810.CS1 maint: другие (ссылка на сайт)
  4. ^ Внутрисосудистое ультразвуковое исследование - Angioplasty.Org
  5. ^ Aoki J, Ong ATL, Granillo GAR, McFadden EP, van Mieghem CAG, Valgimigli M, Tsuchida K, Sianos G, Regar E, de Jaegere PPT, van der Giessen WJ, de Feyter PJ, van Domburg RT, Serruys PW (ноябрь 2005 г.) ). ""Цельнометаллическая оболочка «(длина стентирования> или = 64 мм) с использованием стентов с лекарственным покрытием при новообразовании коронарных артерий». Я сердце J. 150 (5): 994–9. Дои:10.1016 / j.ahj.2005.01.050. PMID  16290984.
  6. ^ Ангиопластика 101 Ангиопластика.Org
  7. ^ «Архивная копия». Архивировано из оригинал на 2010-12-05. Получено 2010-09-28.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (ссылка на сайт)
  8. ^ «Стенты | Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI)». www.nhlbi.nih.gov. Получено 2018-11-01.
  9. ^ Мишель, Томас (2006) [1941]. «Лечение ишемии миокарда». В Лоуренсе Л. Брантоне; Джон С. Лазо; Кейт Л. Паркер (ред.). Гудман и Гилман: Фармакологические основы терапии (11-е изд.). Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. стр.842.
  10. ^ а б Колата, Джина. «Новые исследования сердца ставят под сомнение ценность открытия артерий» Нью-Йорк Таймс, 21 марта 2004 г. Проверено 14 января 2011 г.
  11. ^ Дэвид Армстронг (24 октября 2013 г.). «Кардиолог, распространяющий болезнь сердца». Bloomberg.
  12. ^ Питер Уолдман; Дэвид Армстронг и Сидней П. Фридберг (26 сентября 2013 г.). "Смертность, связанная с сердечными стентами, растет, как видно из чрезмерного использования". Bloomberg.
  13. ^ Простое решение проблемы здравоохранения выходит из строя, Кеннет Дж. Винштейн, Wall Street Journal, 11 февраля 2010 г.
  14. ^ Boden WE; О'Рурк РА; Тео К.К .; Хартиган PM; Марон DJ; Костук В.Дж.; Knudtson M; Дада М; Касперсон П; Harris CL; Чайтман Б.Р .; Shaw L; Госселин Г; Nawaz S; Название LM; Gau G; Blaustein AS; Будка DC; Бейтс ER; Spertus JA; Берман Д.С.; Mancini GB; Weintraub WS; Группа исследований COURAGE (2007-04-12). «Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной коронарной болезни». N Engl J Med. 356 (15): 1503–16. Дои:10.1056 / NEJMoa070829. PMID  17387127.
  15. ^ Хьюб В., Соарес ПР, Герш Б.Дж., Сезар Л.А., Луз П.Л., Пуч Л.Б., Мартинес Е.М., Оливейра С.А., Рамирес Дж.А. (19 мая 2004 г.). «Исследование медицины, ангиопластики или хирургии (MASS-II): рандомизированное контролируемое клиническое испытание трех терапевтических стратегий многососудистой коронарной артерии: результаты за один год». J Am Coll Cardiol. 43 (10): 1743–51. Дои:10.1016 / j.jacc.2003.08.065. PMID  15145093.
  16. ^ http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/circulationaha;115/9/1082 MASS-II 5-летнее наблюдение.
  17. ^ Номер клинического исследования NCT00114972 для "Исследование SYNTAX: Стент с лекарственным покрытием TAXUS по сравнению с операцией шунтирования коронарной артерии для лечения суженных артерий (SYNTAX)" в ClinicalTrials.gov SYNTAX испытание 2005-2008
  18. ^ Международное исследование сравнительной эффективности здоровья с помощью медицинских и инвазивных подходов - ИШЕМИЯ
  19. ^ Исследователи считают, что операция по поводу закупорки артерий зачастую неоправданна
  20. ^ «Способ фиксации протезных имплантатов в живом организме».

внешние ссылки